_______________________________________________________ FORMULAIRE D"INSCRIPTION _______________________________________________________ Pour participer au CIGASANA, vous pouvez utiliser ce formulaire pour vous inscrire. ______________________________________________________ Prénom et nom de la personne s'inscrivant ou de la personne chargée d'inscrire son parti, mouvement, association ou groupe. Prénom:_______________________________________________________ Nom: _______________________________________________________ Votre adresse (si vous vous inscrivez en tant que participant individuel), ou l'adresse de votre parti, mouvement, association ou groupe. Rue ou Boîte postale (B.P.):__________________ Ville:_______________________________________________________ Etat/Province: _______________________________________________________ Code postal: _______________________________________________________ Pays:_______________________________________________________ Téléphone - Domicile:_______________________________ Téléphone - Bureau:_________________________________ Numéro de fax:______________________________________ E-mail: ____________________________________________ Compagnie/Employeur/Parti: _______________________________ _______________________________________________________ Votre profession ou titre :_______________________________________ Adresse de votre site, si vous en avez un:______________________________ Vous souhaitez participer en tant que (entourez ce qui s'applique): - Participant individuel - Représentant d'un parti politique - Représentant d'un mouvement politique - Représentant d'une association - Membre de la presse - Assistant dans l'organisation du Congrès Votre affiliation politique? (Formation, groupe, parti, mouvement ou association à laquelle vous appartenez.): _______________________________________________________ _______________________________________________________ Commentaires (précisez ici les conditions de votre participation, vos requêtes spéciales, combien de personnes viennent avec vous comme représentants, etc.): _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Une fois rempli, envoyez-nous votre formulaire dûment rempli à: Dr. Daniel Mengara BDP-Gabon Nouveau P.O. Box 3216 TCB West Orange, NJ 07052 Ou bien Dr. Daniel Mengara Montclair State University French Department 1 Normal Avenue Upper Montclair, NJ 07043